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CT検査装置

下記の入力欄に必要項目を入力して「確認画面へ」ボタンを押してください。
「*」のついた項目は必須入力項目です。

目的 CT検査のみ
CT検査を含めた総合診断
診断と治療
その他
緊急を要する可能性がある場合はこちらにチェックを入れて下さい。

ご家族、かかりつけの病院についてご記入ください。

動物病院様 動物病院名*
獣医師名
ご住所
メールアドレス* ※半角英数
お電話番号* 例)012-345-6789
FAX 例)012-345-6789
患者様情報 飼主様氏名* 例)山陽 太郎
フリガナ 例)サンヨウ タロウ
患者様ご住所
お電話番号* 例)012-345-6789
メールアドレス ※半角英数

検査を受けていただく動物についてご記入下さい。

動物種
種類 例)チワワ、トイプードル等
名前
生年月日
年齢 例)1歳
体重 例)20kg
性別 オス メス
不妊手術(去勢/避妊)
今回の症状について
傷病名
全身状態
既往症
症状経過及び検査結果
現在の症状
発症時期 日ごろ
その他
※ご質問などございましたらコチラにご記入くださいませ

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